下腔静脉等大血管旁肝癌的局部热消融治疗
2022-04-17 21:19:25 来源: 秦皇岛肿瘤 咨询医生
下腔静脉等大血管旁肝癌的局部热消融治疗
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摘要:初次治疗发生残留的10个 、局部复发4个 ,随访中下腔静脉旁再次新生的5个 等共19个 接受了后续治疗。最终,83例96个下腔静脉旁 中的90个完全坏死, 总体坏死率93.8%。
一、定义和分类:
我们把距离下腔静脉壁1cm以内的肝癌统称为“下腔静脉旁肝癌”。目前该部位 在肝癌群体中占据相当比例,治疗难度大,曾一度视为治疗禁区,治疗的有效性和安全性尚难令人满意。
根据下腔静脉所经不同肝段,我们将下腔静脉旁肝癌分为五种类型:(1)第二肝门段(肝静脉平面)(2)第二肝门与第一肝门中间段(3)第一肝门段(门静脉平面)(4)第一肝门下段(5)尾状叶段
二、下腔静脉旁肝癌的主流治疗以及射频消融等热消融的优缺点:
当前,下腔静脉旁肝癌的主流治疗方式主要包括(1)外科切除术。即部分肝切除术或肝移植术(2)经股动脉穿刺肝动脉化疗栓塞术(TACE)(3)放射治疗(4)瘤内无水乙醇注射(PEI)以及(5)局部消融术(冷冻、射频消融、微波消融等)
与其它治疗方法相比,局部热消融治疗下腔静脉旁肝癌具有以下优点:(1)肝损伤轻,肝功能要求较低(2)并发症少而轻(3) 确切,与下腔静脉直接浸润者也有完全灭活潜力(4)可多次重复进行(5)恢复快、生活质量高。
但下腔静脉旁肝癌热消融也存在较高治疗风险,主要表现在:(1)管道结构错综复杂,穿刺途径较难选择,技术要求高(2)靠近主要血管,消融灶内热量易被快速经过的血流带走,消融灶较难达到治疗所需温度(3)易损伤周围胆管或血管,造成肝内感染或针道出血(4)位置深在,超声显示较模糊等。
三、消融电极的选择:
需根据两个因素选择消融电极:(1) 的不同位置、不同大小、不同形状(2)不同电极的消融形态。一般选择方式为:
(1) 远端底部较宽者,首选可张开式电极或微波电极
(2) 远端底部较窄者,如肝静脉夹角处,首选COOL-TIP单极电极或微波电极
(3) 较大者,可选可张开式电极、COOL-TIP集束电极或微波电极
(4)位于第一肝门、尾状叶等富含胆管部位者,首选COOL-TIP电极或微波电极
四、 的选择:
由于 靠近大血管或胆管,热消融时高温刺激植物神经,易造成患者无法承受的疼痛,故此处热消融比较好选择局麻+静脉 。
五、以局部热消融为中心的下腔静脉旁肝癌的综合治疗:
由于下腔静脉旁 局部热消融风险高、 欠确切,因此提倡采取以热消融为中心的综合治疗策略:(1)射频/微波+TACE(适合于血供较丰富的肝细胞癌)(2)射频/微波+无水乙醇注射+放疗(适合于下腔静脉、肝静脉、门静脉直接者)(3)射频/微波+放疗(适于转移性肝癌和乏血供的肝细胞癌、肝内胆管癌等)。
六、本人热消融治疗下腔静脉旁肝癌的部分临床资料:
2006年3月-2009年6月热消融各类肝癌约1300例次,其中下腔静脉旁肝癌83例91个 ,包括第二肝门部22个,第二肝门与第一肝门之间段26个,第一肝门部18个,第一肝门平面以下段16个以及尾状叶9个。上述 中肝细胞癌52例57个,转移性肝癌31例34个。<3cm者53个;3-5cm者21个;>5cm者7个。与下腔静脉间距离:0.5-1cm者43个;者26个;直接浸润者12个。采用的电极类型:Cool-tip单极电极3个;HITT电极2个;可张开式电极38个;微波电极12个。采用联合治疗者:热消融+TACE41个;热消融+无水乙醇注射2个;热消融+放疗6个。
治疗结果:83例患者的91个下腔静脉旁 热消融后, 完全消融率为89.0%,3年局部复发率为4.9%,初始治疗成功率为84.6%。
初次治疗发生残留的10个 、局部复发4个 ,随访中下腔静脉旁再次新生的5个 等共19个 接受了后续治疗。最终,83例96个下腔静脉旁 中的90个完全坏死, 总体坏死率93.8%。
热消融的较严重并发症:肝内感染2例,占2.1%。胆汁瘤5例,占5.5%。胆管狭窄2例,占2.2%。急性肾衰1例,占1.1%。
影响消融成功率的相关因素: 与下腔静脉间的距离; 大小; 生长方式以及 部位。
七、探讨及结论:
(一)下腔静脉旁肝癌局部消融的安全性:
(1)肝损害程度轻,术后肝功能衰竭为零
(2)并发症低于想象,以胆道损伤为主,可控
(3)大血管损伤出血可能性小,热损伤几可忽略
(二)提高消融安全性的注意点:
(1)熟练的解剖知识+过硬的操作技术+良好的心理素质
(2)坚持“安全第一”的治疗理念
(3)第一肝门部+尾状叶 操作时重点关注胆管损伤
(4)选择合理的穿刺路线、避开主要血管和胆管
(5)选择合适的消融电极
(三)下腔静脉旁肝癌局部消融的有效性:
(1)单纯局部热消融 逊于外科切除,但联合TACE、放疗和或无水乙醇注射等治疗后,彻底性可接近外科切除
(2)与下腔静脉等大血管直接浸润者,提倡以局部热消融为中心的综合治疗
(3)热消融治疗的彻底性优于单纯TACE、无水乙醇注射和放疗,可视为失去外科切除机会者的首选治疗手段
(四)提高消融有效性的注意点:
(1) 大小须合适
(2)合理选择消融电极,切忌一种电极打天下
(3)正确、合理的穿刺和布针
(4)强调以热消融为中心的综合治疗
(5)不可过度注重安全性而牺牲有效性
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